Als u het online intakeformulier invult, inventariseren we of wij iets voor u zouden kunnen betekenen. Hierover nemen wij dan zo snel mogelijk contact met u op.
Vanzelfsprekend gaan wij zorgvuldig met uw gegevens om en respecteren wij hierbij de wet op de privacy.

Mocht u nog vragen hebben bij het invullen van het formulier, dan kunt u ons een mail sturen op: info@healthcentral.nl of appen/sms’en naar: 06-23677630.

Uw gegevens

Uw voor- en achternaam

Uw telefoonnummer

Uw emailadres

Uw geboortedatum

Uw huisarts

Omschrijving van uw klacht

Waar in uw lichaam heeft u last en kunt u kort aangeven hoe en wanneer dit is ontstaan?

Wat is uw doel en wat is uw hulpvraag hierin voor ons?

Wat is volgens u de (mogelijke) oorzaak van uw klachten?

Als de klachten sportgerelateerd zijn: hoe vaak traint u per week? Hoeveel hinder (of pijn indien van toepassing) ervaart u momenteel op een schaal van 0 (niet, geen pijn) tot 10 (niet uitvoerbaar, ondraaglijke pijn)

Wat is uw beroep? Hoeveel hinder (en pijn, indien van toepassing) ervaart u hierin momenteel op een schaal van 0 (niet, geen pijn) tot 10 (niet uitvoerbaar, ondraaglijke pijn)

Heeft u zelf voor dit moment nog vragen?

Bedankt voor uw medewerking. Wij zullen de informatie verwerken om samen met u heel gericht aan uw doelstellingen te kunnen werken.