Als u het online intakeformulier invult, inventariseren we of wij iets voor u zouden kunnen betekenen. Hierover nemen wij dan zo snel mogelijk contact met u op.
Vanzelfsprekend gaan wij zorgvuldig met uw gegevens om en respecteren wij hierbij de wet op de privacy.

Mocht u nog vragen hebben bij het invullen van het formulier, dan kunt u ons een mail sturen op: info@healthcentral.nl of appen/sms’en naar: 06-23677630.

Uw gegevens

Uw voor- en achternaam

Uw telefoonnummer

Uw emailadres

Uw geboortedatum

Uw huisarts

Omschrijving van uw klacht

Waar in uw lichaam heeft u last en kunt u kort aangeven hoe dit is ontstaan?

Sinds welke datum (ongeveer) speelt dit?

Wat is uw doel en wat is uw hulpvraag hierin voor ons?

Wat is volgens u de (mogelijke) oorzaak van uw klachten?

Als de klachten sportgerelateerd zijn: hoe vaak traint u per week? Hoeveel hinder (of pijn indien van toepassing) ervaart u momenteel op een schaal van 0 (niet, geen pijn) tot 10 (niet uitvoerbaar, ondraaglijke pijn)

Wat is uw beroep? Hoeveel hinder (en pijn, indien van toepassing) ervaart u hierin momenteel op een schaal van 0 (niet, geen pijn) tot 10 (niet uitvoerbaar, ondraaglijke pijn)

Noem hieronder het liefst drie concrete bewegingen (of bezigheden) die voor u van belang zijn, waar u nu moeite mee heeft


activiteit 1

Kunt u in een score uitdrukken of deze onmogelijk (maximale score: 10) of zonder moeite (score 0) uit te voeren zijn
Geeft u graag zo concreet mogelijk aan waarbij u last heeft. En in welke mate dit beperkt is ten opzichte van wat u normaal kunt? (voorbeeld: u kunt nu, vanwege pijn aan uw achillespees, maar 2x15 minuten pijnvrij hardlopen in de week. Normaal loopt u 3 keer per week 40 minuten hard zonder pijn.

activiteit 2
Voorbeeld: traplopen, score 5
Kunt u in een score uitdrukken of deze onmogelijk (maximale score: 10) of zonder moeite (score 0) uit te voeren zijn
)

activiteit 3
Voorbeeld: de auto in- en uitstappen doet pijn, score 6
Kunt u in een score uitdrukken of deze onmogelijk (maximale score: 10) of zonder moeite (score 0) uit te voeren zijn


Reductie: wat doet u zelf om de pijn of klachten te verminderen

Uw klachten zijn in de afgelopen periode:
toegenomenafgenomengelijk gebleven


Hoe ontwikkelen de klachten zich in de loop van de dag:
nemen toenemen afblijven gelijk


Is er sprake van nachtelijke pijn?
janee


Heeft u eerder klachten gehad aan hetzelfde lichaamsdeel?
janee


Draagt u speciaal voor u vervaardigde steunzolen van minder dan 1,5 jaar oud?
janee


Heeft u andere gewrichtsklachten:
janee


Indien van toepassing op uw klacht: kunt u kort per jaartal belangrijke medische gebeurtenissen noteren? (Eerdere ziekten; aandoeningen; spierscheuren, operaties etc.)

Komen uw klachten in de familie voor?
janee


Heeft u momenteel andere aandoeningen of ziektes? (Voorbeeld: Diabetes; hartklachten; longaandoeningen; rheuma; artrose; nierfalen etc.)

Neemt u Medicijnen en zo ja, welke?
janee

Heeft u zelf voor dit moment nog vragen?

Bedankt voor uw medewerking. Wij zullen de informatie verwerken om samen met u heel gericht aan uw doelstellingen te kunnen werken.